Hydrokortisonpumpe – et mer fysiologisk behandlingsalternativ ved binyresvikt hos barn

Erfaringer presentert av overlege Katarzyna Parfieniuk viser hvordan kontinuerlig subkutan hydrokortisoninfusjon kan brukes hos barn og ungdom med binyresvikt, blant annet ved CAH og hypofysesvikt. Målet er å komme nærmere kroppens naturlige kortisolrytme, samtidig som behandlingen kan tilpasses den enkelte langt mer fleksibelt enn ved faste tablettdoser.

Kroppen produserer ikke kortisol i faste doser

En av utfordringene med tradisjonell hydrokortisonbehandling er at kroppens egen kortisolproduksjon ikke foregår som tre eller fire tydelige doser gjennom dagen.

Hos friske personer produseres kortisol kontinuerlig. Den basale produksjonen ligger omtrent på 5–10 mg per kvadratmeter kroppsoverflate per døgn. Kortisolnivået begynner vanligvis å stige allerede rundt klokken 04–05 om morgenen, når et toppnivå tidlig på morgenen rundt klokken 06–07, og faller deretter gradvis gjennom dagen. Nivået er normalt lavest rundt midnatt.

Men døgnrytmen er heller ikke den samme gjennom hele barndommen. Spedbarn kan ha en relativt flat kortisolprofil uten en tydelig døgnrytme. Hos barn før puberteten kan toppen komme på et annet tidspunkt, mens ungdom etter hvert får et mønster som ligner mer på det man ser hos voksne.

Det betyr at også behandlingen ideelt sett bør kunne tilpasses både alder og den enkelte pasient.

Stor forskjell på hvor raskt hydrokortison brytes ned

En annen utfordring er at hydrokortison virker svært forskjellig fra person til person.

Halveringstiden kan variere fra rundt 30 minutter til så mye som seks timer, selv om gjennomsnittet ligger på omtrent to til tre timer. Dermed kan samme dose og samme doseringsintervall gi svært forskjellige kortisolnivåer hos forskjellige pasienter.

Dette gjør balansegangen vanskelig.

For mye glukokortikoid over tid kan blant annet bidra til redusert vekst, lavere bentetthet, metabolsk og kardiovaskulær risiko, insulinresistens, søvnproblemer og psykososiale utfordringer. For lite kan på sin side gi tretthet og andre symptomer på kortisolmangel og øke risikoen for akutte kriser.

Hos ungdom kommer i tillegg utfordringen med å huske og gjennomføre flere daglige doser.

CAH kan være særlig krevende å behandle

Ved CAH handler behandlingen ikke bare om å erstatte kortisolet kroppen mangler. Glukokortikoidbehandlingen brukes også for å dempe overproduksjonen av binyreandrogener.

Det kan innebære behov for høyere doser og gjør balansegangen mellom over- og underbehandling ekstra krevende. Hos barn skal behandlingen samtidig fungere gjennom vekst, pubertet og viktige perioder med fysisk, psykisk og sosial utvikling.

Dette er noe av bakgrunnen for interessen for mer fysiologiske behandlingsformer.

Hydrokortison kontinuerlig gjennom huden

Ved pumpebehandling gis hydrokortison kontinuerlig i underhuden gjennom en liten kanyle, på lignende måte som insulin ved diabetesbehandling.

I erfaringene som ble presentert, var blant annet Omnipod og Touch'n brukt som pumpeløsninger. Reservoaret i pumpen skiftes omtrent hver tredje dag.

Utgangspunktet for programmeringen kan være pasientens tidligere totale hydrokortisondose gjennom 24 timer. Denne omregnes til en kontinuerlig tilførsel i milligram per time.

Det interessante er at dosen ikke behøver å være lik hele døgnet.

Pumpen kan for eksempel programmeres til å gi mest hydrokortison i de tidlige morgentimene, når kroppen normalt ville hatt den største kortisolstigningen, og deretter redusere tilførselen gradvis utover dagen. Hos mindre barn kan man bruke en flatere profil dersom dette passer bedre med den fysiologiske rytmen i den aldersgruppen.

Dette gir helt andre muligheter for individuell tilpasning enn noen få faste tablettdoser.

Dosen justeres etter både symptomer og prøver

Pumpen programmeres ikke én gang for alle.

Basalprofilen må tilpasses individuelt ut fra hvordan pasienten fungerer klinisk og ut fra hormonelle analyser. Målet er å finne en profil som gir tilstrekkelig kortisol når behovet er størst, men samtidig unngår unødvendig høye nivåer gjennom resten av døgnet.

Det kan være særlig nyttig hos pasienter der tablettbehandlingen gir store topper og daler, eller der man har problemer med å finne doseringstidspunkter som dekker hele døgnet godt.

Stressdoser kan bygges inn i pumpen

Ved binyresvikt er behovet for ekstra hydrokortison ved feber, infeksjoner, sykdom eller annen belastning helt sentralt.

Også her kan pumpen gi større fleksibilitet.

Det ble blant annet beskrevet en egen «sykeprofil», der basaltilførselen kan økes til det dobbelte ved behov. Pumpen kan også programmeres til å gi ekstra doser eller en midlertidig økning over et bestemt tidsrom.

Dette gjør det mulig å tilpasse ekstra hydrokortison mer presist til situasjonen, i stedet for bare å være bundet til faste tablettdoser og tidspunkter.

Erfaringene fra pasientene er interessante

Det ble presentert flere pasienteksempler der pumpebehandling hadde gitt tydelige endringer i hverdagen.

Hos en pasient med hypofysesvikt hadde den tidligere behandlingen bestått av hydrokortison flere ganger gjennom døgnet. Pasienten hadde relativt kort halveringstid på hydrokortison og behov for en behandlingsprofil som ga bedre dekning gjennom natten og tidlig morgen.

Etter overgang til pumpe ble pasienten mer klinisk stabil. Fungeringen på skolen ble bedre, aktivitetsnivået økte og behovet for ekstradoser ble redusert. Samtidig kunne den totale hydrokortisondosen etter hvert reduseres.

I et annet eksempel hadde en pasient med CAH og familien hatt betydelige utfordringer med å gjennomføre den vanlige hydrokortisonbehandlingen. Etter overgang til pumpe fikk pasienten god hormonell kontroll, samtidig som den totale hydrokortisondosen kunne holdes på et moderat nivå. Familien beskrev hverdagen som betydelig lettere etter behandlingsendringen.

Disse eksemplene kan naturligvis ikke fortelle hvordan behandlingen vil fungere for alle. Men de illustrerer hvorfor pumpebehandling kan være interessant for enkelte pasienter som ikke får en tilfredsstillende hverdag med ordinær behandling.

Mer enn bare blodprøver

Erfaringene som ble presentert handlet heller ikke bare om fine hormonverdier.

Blant fordelene som ble beskrevet var bedre klinisk funksjon, mindre morgentretthet og færre symptomer som hodepine og kvalme. Det ble også rapportert bedre fungering på skolen og økt livskvalitet for barn og familier. I den kliniske erfaringen ble det dessuten sett færre akutte kriser.

Dette er viktig fordi god behandling av binyresvikt ikke bare bør måles i om pasienten unngår en binyrekrise. Hvordan man faktisk fungerer gjennom en vanlig dag, på skole, jobb, fritid og sammen med familie og venner, betyr også mye.

Pumpen har også svakheter

Hydrokortisonpumpe er samtidig ikke en behandling uten risiko eller praktiske utfordringer.

Når medisinen gis kontinuerlig gjennom en pumpe, er man avhengig av at både pumpe, kanyle og infusjon fungerer. Det kan oppstå blokkering i kanylen eller pumpestopp. Det finnes også risiko for lokale infeksjoner rundt innstikkstedet.

For noen, særlig ungdom, kan det også være en ulempe at utstyret er synlig på kroppen.

Og fordi personer med binyresvikt er helt avhengige av kortisol, må det finnes en reserveplan dersom pumpen svikter.

Familiene må derfor ha korttidsvirkende hydrokortisontabletter tilgjengelig som backup. Grundig opplæring i pumpebruk er helt nødvendig, og det ble fremhevet at kompetansen fra diabetesteam kan være svært nyttig. Oppfølging kan også brukes til å justere basalprofil, sykeprofil og ekstra doser etter behov.

Behandlingen må være individuell

Det viktigste budskapet fra presentasjonen var kanskje nettopp dette: Det finnes ikke én hydrokortisondose eller én døgnprofil som passer alle.

Målet bør være å oppnå best mulig hormonell kontroll ved hjelp av de mest fysiologiske substitusjonsstrategiene som er tilgjengelige. Samtidig må doseringen tilpasses den enkelte ut fra både symptomer og hormonelle analyser for å unngå over- og underbehandling.

For noen vil vanlig tablettbehandling fungere godt. For andre kan det være betydelig vanskeligere å oppnå stabilitet og god funksjon gjennom hele døgnet.

Hydrokortisonpumpe er derfor et behandlingsalternativ HYBI ønsker at flere skal få mulighet til å prøve. Ikke fordi pumpe nødvendigvis er riktig for alle, men fordi mennesker som fortsatt har betydelige utfordringer i hverdagen til tross for vanlig behandling, bør kunne få vurdert om en mer individuelt tilpasset behandling kan gi bedre effekt og livskvalitet.